GAPASSURANCE - Lexique de l'assurance

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Lexique de l'assurance - Lettre M

Maladie

Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

Maladie professionnelle

Affection contractée dans le cadre professionnelle et figurant sur des tableaux réglementaires.

Médecin conventionné

Le montant des honoraires d’un médecin dépend de sa situation vis à vis de la Convention qui lie les médecins avec la Sécurité Sociale.

Un médecin est dit "conventionné" quand il a choisi d’adhérer à la Convention.
Il est dit "non-conventionné" s’il a choisi de ne pas y adhérer. En ce cas, il peut réclamer les honoraires qu’il souhaite, en toute liberté, mais la Sécurité Sociale rembourse très peu ses honoraires et selon un tarif dit tarif d’autorité, de quelques francs seulement.

Les médecins conventionnés sont classés en deux catégories en fonction des honoraires qu’ils sont autorisés à demander. On dit alors que les médecins exercent en secteur 1 ou en secteur 2. Chacun de ces secteurs prévoit le montant maximum des honoraires que le médecin peut réclamer à son patient.

Les médecins ayant opté pour le secteur 1 de la Convention, doivent obligatoirement appliquer le tarif conventionnel (TC) prévu par celle-ci. C'est à dire : pour une consultation TC = 131 FRF (20 EUR) pour un Généraliste, et TC = 150 FRF (22,87 EUR) pour un Spécialiste.

Les médecins ayant opté pour le secteur 2 de cette Convention peuvent fixer librement leurs honoraires mais ils s’engagent à le faire avec "avec tact et mesure". Leurs honoraires peuvent donc dépasser le tarif de convention applicable aux médecins du secteur 1. Cela s’appelle le «Dépassement d’honoraires».
Dans les deux cas de figure, la Sécurité Sociale ne remboursera que sur la base des tarifs conventionnels - c’est à dire des honoraires du secteur 1 (par exemple 70% du tarif conventionnel pour une consultation médicale).

Informations complémentaires :

1) La Sécurité Sociale considère volontiers que le "tact et la mesure" sont toujours respectés quand les honoraires ne dépassent pas deux fois le tarif du secteur 1 de la Convention. Mais, en fait, il n’existe pas de règles très précises. Il peut cependant arriver que cet organisme reproche à un médecin du secteur 2 le montant trop élevé de ses honoraires. Les cas litigieux peuvent conduire à des contentieux entre le médecin et les Caisses de Sécurité Sociale.

2) Vous devez considérer la somme qui vous reste à charge après l’intervention des deux organismes de remboursement (Sécurité Sociale et complémentaire santé) et juger si ce niveau de dépassement d’honoraires médicaux est justifié.

Sachez que tout médecin doit afficher le prix de ses actes dans la salle d’attente. La feuille de soins des médecins indique clairement si le médecin est conventionné ou non et s’il exerce en secteur 1 ou en secteur 2.

Médecin non conventionné

(voir ci-dessus : Médecin conventionné)

Médicament générique

Les médicaments génériques sont des copies d’autres médicaments.
Ils sont constitués des mêmes principes actifs que les médicaments dont ils sont la copie. Ils ont la même propriété et la même efficacité.
Avant d’être commercialisés, ils ont subi les mêmes contrôles qualité des procédés de fabrication de la part de l’Agence du Médicament.

Pour des raisons commerciales (brevet de fabrication tombé dans le domaine public, entraînant des coûts réduits de recherche et de commercialisation ) ils coûtent en moyenne 20 à 30 % moins cher.

Sachez que chez nos voisins européens ces produits sont beaucoup plus utilisés qu’en France.

Mise en demeure

Lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l'assuré lui réclamant le règlement de la prime impayée. Cette lettre est soumise au respect des principes de l'article L 112-3 du Code des Assurances.

Mobilier

Le mobilier est constitué par :
l'ensemble des objets contenus dans les locaux d'habitation à l'exclusion des biens meubles utilisés pour l'exercice d'une profession lorsque leur valeur dépasse 10% du capital garanti. Ils peuvent, soit appartenir à l'assuré, soit lui être confiés (téléphone, Minitel, par exemple). Ils peuvent aussi appartenir aux personnes que l'assuré reçoit ou qui habitent chez lui les agencements et décorations appartenant à l'assuré les objets de valeurs (dont la définition est donnée ci-après) les vitres ou glaces appartenant au bâtiment lorsqu'elles sont à l'usage exclusif des occupants de l'habitation garantie.