| Une question ? Un conseil ? Appelez-moi au 0 810 000 939 |
| |
| Quelle ASSURANCE HABITATION est la MOINS CHÈRE du marché ? Réponse ici : COMPAREZ ! | |||
 |
Conditions GénéralesGAPASSURANCE
- Suisse Santé - G.A.
LES GARANTIES D'ASSURANCE
Le contrat a pour objet de vous garantir le remboursement des frais médicaux occasionnés par l'un des événements suivants : constatés médicalement, en complément des prestations versées par votre Régime Obligatoire. Les dépenses de santé remboursées doivent correspondre à des soins ayant débuté postérieurement à la date d'effet du contrat. Les remboursements dépendent des garanties choisies et indiquées aux dispositions personnelles. Ils ne peuvent en aucun cas être supérieurs aux dépenses réelles.
Dans les conditions et limites de la garantie choisie, mentionnée aux dispositions personnelles, le contrat garantit : 2.1. Le remboursement des frais médicaux suivants : Pour le remboursement des actes médicaux, nous nous conformons aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels de la Sécurité Sociale ou du Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (TIPS). 2.2. Le versement d'indemnités forfaitaires suivantes : 2.3. Le remboursement de la chambre particulière, dans la limite du plafond journalier prévu. 2.4. Le remboursement des frais pour le lit d'accompagnant en cas d'hospitalisation d'un enfant assuré, âgé de moins de 12 ans pendant 15 jours par an dans les limites du plafond journalier prévu. 2.5. Le remboursement des vaccins quand ceux-ci ne sont pas pris en charge par votre Régime Obligatoire, dans la limite du montant prévu. 2.6. Le remboursement des soins et des prothèses dentaires non pris en charge par le Régime Obligatoire ou hors nomenclature, dans la limite du plafond annuel prévu. 2.7. Le remboursement d'un examen d'ostéodensitométrie (mesure de la densité osseuse) en prévention de l'ostéoporose : un examen pour la vie du contrat. 2.8. Le remboursement de la dépose du holter tensionnel, sur la base d'une consultation de spécialiste (CS). 2.9. Les remboursements des frais dentaires et d'optique sont majorés selon les montants prévus si l'assuré a souscrit ce contrat complémentaire de frais médicaux depuis au moins 4 ans. Il s'agit d'un bonus fidélité. Pour chaque assuré, sont couvertes les dépenses de santé engagées entre les dates d'effet et de résiliation de sa garantie (la date des soins retenue par le Régime Obligatoire sert de référence). En dentaire, les dépenses doivent également être situées dans la période de garantie, ainsi que les dates de propositions et d'exécution des travaux.
Les garanties de votre contrat, ainsi que les augmentations de garantie et les extensions d'assurance, prévues par avenant sont acquises sans délais d'attente.
Le nouveau-né peut être assuré immédiatement et l'enfant est garanti sans délai d'attente. Le bulletin de naissance devra nous parvenir dans le mois qui suit la naissance. Dans les autres cas, la garantie du nouveau-né prendra effet à la date de réception de la demande d'extension.
La garantie remboursement des frais médicaux de votre contrat s'exerce dans tous les pays, à partir du moment où le Régime Obligatoire intervient. Le règlement des prestations est toujours effectué en France et dans la monnaie légale de l'État français. Cette extension de garantie ne concerne que les assurés résidant durablement en France métropolitaine.
- d'un acte intentionnel de l'assuré, - de l'usage de drogues ou de stupéfiants non médicalement prescrits, - de l'alcoolisme, de l'ivresse ou de la démence, - de la participation de l'assuré à des rixes sauf légitime défense, - de la guerre étrangère, de la guerre civile, - de la participation active de l'assuré à des émeutes et mouvements populaires, à des actes de terrorisme et de sabotage, - de cataclysme, - de la désintégration de noyau atomique, de l'émission de radiation ionisante et tout phénomène de radioactivité. - les maladies médicalement constatées ou accidents survenus à l'occasion du service national ou de périodes militaires supérieures à un mois, - les séjours en centre de gériatrie ou de gérontologie, ou tout autre établissement dit de "long séjour" pour personnes âgées, - les traitements esthétiques non consécutifs à un accident garanti, - les frais de diététique (hospitalisation et traitements), - les cures de rajeunissement ainsi que leurs suites, - les traitements par psychanalyse, - les frais de voyage et de séjour en établissement thermal, en établissement médico-social, en établissement à caractère sanitaire, de vacances, en aérium, home d'enfants, - les frais relatifs à des soins prophylactiques, - la pratique des sports à titre professionnel ou à titre amateur avec compétitions au niveau national ou international ainsi que les entraînements afférents, - la pratique des sports mécaniques et aériens (y compris alpinisme, spéléologie).
LA VIE DU CONTRAT
1.1. A la souscription 1.2. En cours de contrat Vous devez nous déclarer toutes les modifications suivantes : 1.3. A la souscription ou en cours de contrat Vous devez déclarer les garanties de même nature souscrites par vous auprès d'autres assureurs. Les déclarations en cours de contrat doivent être faites par lettre recommandée adressée à notre siège social ou à notre représentant conformément aux dispositions de l'article LU3.2 du Code des Assurances. La circonstance nouvelle doit être déclarée par l'assuré dans un délai de 15 jours à partir du moment où il en a eu connaissance. Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, toute omission ou déclaration inexacte entraîne l'application des sanctions prévues par le Code des Assurances :
Le contrat est conclu pour une durée annuelle. À l'expiration de chaque période annuelle, il est reconduit de plein droit d'année en année, sauf renonciation par vous ou par nous dans les formes et conditions qui suivent.
4.1. Par vous La résiliation doit intervenir dans les 3 mois suivant l'événement et prend effet un mois après sa notification. L'ajustement de la cotisation en fonction de l'âge ne constitue pas un motif de résiliation. 4.2. Par nous - non paiement des cotisations, - réticence ou fausse déclaration à la souscription ou en cours de contrat, - fraude ou tentative de fraude pour obtenir des prestations indues : la résiliation prend alors effet 10 jours après sa notification. 4.3. De plein droit 4.4. Forme de la résiliation Par vous : - soit par lettre recommandée directement auprès du siège social de la Société ou auprès du représentant désigné de cette dernière ou auprès de votre Centre régional santé, - soit en effectuant une déclaration contre récépissé au siège social ou chez le représentant désigné de l'assureur, - soit par acte extra judiciaire. La résiliation pour l'un des événements repris au paragraphe 4.1 2ème alinéa devra être effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception, lettre indiquant la nature de l'événement justifiant cette résiliation. Par nous : Dans le cas de résiliation au cours de la période annuelle d'assurance, la cotisation payée vous sera remboursée au prorata de la période non courue. Sauf dans les cas ci-dessous : 4.5. Conséquences de la résiliation sur le droit aux prestations Les prestations sont dues, pour les soins et traitements en cours, jusqu'à la date d'effet de la résiliation.
5.1. Montant des cotisations En début d'assurance, le montant de la cotisation correspondant à la formule choisie est fixé en fonction de l'âge des assurés à la prise d'effet de l'adhésion et du lieu du domicile du souscripteur. Elle évolue contractuellement, à chaque échéance principale, en fonction de l'âge des assurés, de 2 % jusqu'à l'âge de 65 ans et de 3 % à partir de 66 ans. La cotisation peut varier en cas de changement de domicile du souscripteur, dès qu'il y a changement de zone géographique tarifaire. 5.2. Variation des cotisations et des garanties La cotisation évolue également à chaque échéance principale du contrat en fonction de l'évolution des taux d'accroissement des dépenses de santé publiés par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés et de la structure de nos remboursements. Il est convenu que si les bases techniques de détermination de ces taux d'accroissement venaient à être profondément modifiées, un nouvel indice de variation des cotisations serait défini. 5.3. Révision du tarif Une évolution des résultats techniques constatée sur une ou plusieurs formules, sur une catégorie de risques ou de garanties peut nous amener à changer les conditions tarifaires. Dans ce cas, vous pourrez résilier le contrat dans les trente jours suivant la date à laquelle vous aurez eu connaissance de cette modification, la résiliation intervenant un mois après sa notification. Vous verserez la portion de cotisation calculée sur la base du tarif précédent, au prorata du temps écoulé entre la date du dernier appel de cotisation et la date d'effet de la résiliation. D'autre part, si les prestations allouées par votre Régime Obligatoire viennent à être modifiées, nous pourrons revoir la cotisation en conséquence à partir de l'échéance qui suit immédiatement cette modification. 5.4. Paiement des cotisations Les cotisations se paient annuellement et d'avance. L'assureur peut accepter des paiements semestriels, trimestriels ou mensuels ; il en est alors fait mention aux dispositions personnelles. En cas de non-paiement d'une cotisation dans les 10 jours de son échéance, l'assureur, indépendamment de son droit de poursuivre l'exécution du contrat en justice, peut adresser une lettre recommandée de mise en demeure et suspendre la garantie 30 jours après l'envoi de cette lettre. Il peut résilier le contrat 10 jours après l'expiration de ce délai de 30 jours et réclamer la totalité de la cotisation annuelle échue. Le contrat, en cas de suspension, reprend ses effets le lendemain à midi du jour où les cotisations arriérées, les cotisations venues à échéance, les éventuels frais de poursuite et de recouvrement ont été payés.
6.1. Procédure classique Pour obtenir le règlement des prestations, vous devez nous faire parvenir : 6.2. Procédure simplifiée Dans les départements où l'assureur a signé un accord avec votre caisse d'assurance maladie (Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour les salariés, Bureau RAM-GAMEX pour les Indépendants et Exploitants Agricoles), nous vous faisons bénéficier d'un système simplifié de remboursement de vos dépenses. Il vous suffit d'envoyer vos feuilles maladie à votre caisse qui vous enverra alors un décompte récapitulatif de vos remboursements et le règlement. L'assureur, directement relié aux services informatiques des différentes caisses, fera un traitement simultané et effectuera le paiement de la part complémentaire, et ceci sans que vous ayez à nous transmettre le décompte des prestations du Régime Obligatoire. Si vous ne souhaitez pas bénéficier de cette possibilité, merci de nous en avertir; le règlement de notre participation s'effectuera alors selon la procédure classique. 6.3. Renseignements complémentaires 6.4. Expertise 6.5. Délais à respecter Toutes les pièces concernant une maladie, un accident ou un décès doivent être remises trois mois au plus tard après l'expiration du traitement. 6.6. Sanctions Si l'assuré ne respecte pas un des points précédemment énoncés, nous pouvons refuser de le rembourser.
En cas d'accident avec un tiers responsable, l'assureur exercera son recours conformément à l'article L121.12 du Code des Assurances à concurrence des prestations et indemnités versées à l'assuré.
Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui leur donne naissance (articles L114.1 et L114.2 du Code des Assurances).
| |