 |
Questions complémentaire santé - Remboursements
Une
mutuelle complémentaire santé exprime ses remboursements en
"100 %",
"125 %", "150 %", etc. Que veulent dire tous ces pourcentages
?Pour
vos remboursements de frais de soins de santé, la Sécurité Sociale se base toujours
sur ses Tarifs de Convention (voir définition du terme dans le "Lexique
de l'Assurance").
- Au niveau du prix des consultations médicales,
ces tarifs conventionnels définissent donc des montants d'honoraires conventionnés
:
- 131 FRF = consultation d'un médecin Généraliste (20 EUR)
- 150
FRF = consultation d'un médecin Spécialiste (22,87 EUR)
Or certains
professionnels de santé dépassent ces honoraires conventionnés : ils pratiquent
ce qui s'appelle du Dépassement d'honoraire (voir définition du terme
dans le "Lexique de l'Assurance").
Et ce dernier reste à votre charge avec une complémentaire santé dite " à 100
% ", qui ne vous couvre qu'à 100 % des tarifs de convention, et donc, hors tout
dépassements d'honoraires(1).
Effectivement, une complémentaire santé à 100
%, ne rembourse que le Ticket Modérateur (voir définition du terme dans le
"Lexique de l'Assurance").
Ce ticket modérateur représente, dans le cas d'un médecin spécialiste : 45 FRF.
C'est à dire 30 % des 150 FRF du Tarif de Convention (TC), puisque la Sécurité
Sociale rembourse les consultations à 70 % du TC, soit 105 FRF. Il reste donc
: 150 - 105 = 45 FRF à votre charge.
Ce sont ces 45 FRF de ticket modérateur,
que vous remboursera une complémentaire santé à 100 %. Rien de plus.
Si
nous supposons que, dans notre exemple précédent, le même médecin spécialiste
vous réclame 225 FRF pour prix de sa consultation. Il pratique alors un dépassement
de 75 FRF par rapport à ses 150 FRF de tarif de convention.
Une complémentaire
100 % - ne remboursant que 45 FRF après les 105 FRF de la Sécurité Sociale, laisserait
ces 75 FRF de dépassement d'honoraire à votre charge.
- Une complémentaire
santé à 125 % en soins médicaux-consultations visites (2), vous remboursera, avec
la Sécurité Sociale, jusqu'à :
- 125 % du TC, c'est à dire 150 FRF
x 125 %, soit 187,50 FRF.
- Il restera donc : 225 - 187,50 = 37,5 FRF à
votre charge.
- Une complémentaire santé à 150 % en soins médicaux-consultations
visites (3), vous remboursera, avec la Sécurité Sociale, jusqu'à :
- 150
% du TC, c'est à dire 150 FRF x 150 %, soit 225 FRF.
- Il restera donc :
225 - 225 = 0 FRF à votre charge. Vous êtes totalement remboursé.
Voilà
pourquoi il existe des complémentaires remboursant plus que 100 % des tarifs de
convention de la Sécurité Sociale : pour couvrir les dépassements d'honoraires.
- (1) C'est souvent la règle générale, même s'il est vrai que gapassurance
santé propose déjà, dans sa complémentaire de base
Gap H100 "Simplicité", en plus de tous les tickets modérateurs et tiers payants
:
-
- le frais réels intégral en hospitalisation
- un forfait Optique
- un
forfait "Frais d'obsèques"
(2) Telle que la Gap
H125 "Supériorité" de gapassurance.
(3) Telle que la
Gap H150 "Bien-Etre" de gapassurance.
(Voir aussi la Question
santé : Où
trouver un médecin conventionné sans dépassement d'honoraires dans ma région ?)
NB : Avec les
formules gapassurance santé, vous bénéficiez de garanties immédiates parce
que sans aucun délai d'attente.
De plus, vous profitez aussi de la
carte Santé Pharma gapassurance, pour vos médicaments.
(Voir aussi la Question santé : " Comment
être remboursé(e) automatiquement sans devoir envoyer mes décomptes de Sécurité
Sociale ? ")
| |
