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Questions complémentaire santé - Médecins
Mon
médecin me demande, par exemple, 300 FRF (45 EUR) ou 400 FRF (60 EUR) d'honoraires
pour une consultation.
Est-ce normal et est-il autorisé à le faire ?
Que
remboursera ma complémentaire santé gapassurance ?Le
montant des honoraires d'un médecin dépend de sa situation vis à vis de la Convention
qui lie les médecins avec la Sécurité Sociale.
Un médecin est dit "conventionné"
quand il a choisi d'adhérer à la Convention.
Il est dit "non-conventionné"
s'il a choisi de ne pas y adhérer.
En ce cas, il peut réclamer les honoraires
qu'il souhaite, en toute liberté, mais la Sécurité Sociale rembourse très peu
ses honoraires et selon un tarif dit Tarif d'Autorité (voir définition du terme
dans le "Lexique de l'Assurance"),
de quelques francs seulement.
De plus, les médecins conventionnés sont
encore classés en deux catégories, en fonction des honoraires qu'ils sont autorisés
à demander.
On dit alors que les médecins exercent soit en secteur 1, soit
en secteur 2.
Chacun de ces secteurs prévoit le montant maximum des honoraires
que le médecin peut réclamer à son patient.
Les médecins ayant opté pour
le secteur 1 de la Convention, doivent obligatoirement appliquer le Tarif de Convention
(voir définition du terme dans le "Lexique
de l'Assurance") prévu par celle-ci. C'est à dire : pour une consultation
TC = 131 FRF (20 EUR) pour un Généraliste, et TC = 150 FRF (22,87 EUR) pour un
Spécialiste.
Les médecins ayant opté pour le secteur 2 de cette Convention
peuvent fixer librement leurs honoraires mais ils s'engagent à le faire avec "avec
tact et mesure". Leurs honoraires peuvent donc dépasser le tarif de convention
applicable aux médecins du secteur 1.
Cela s'appelle alors le Dépassement
d'honoraires (voir définition du terme dans le "Lexique
de l'Assurance").
Dans les deux cas de figure, la Sécurité Sociale
ne remboursera que sur la base des tarifs conventionnels - c'est à dire des honoraires
du secteur 1 (par exemple 70% du tarif conventionnel pour une consultation médicale).
Informations complémentaires :
La Sécurité Sociale considère
volontiers que le "tact et la mesure" sont toujours respectés quand les honoraires
ne dépassent pas deux fois le tarif du secteur 1 de la Convention.
Mais,
en fait, il n'existe pas de règles très précises.
Il peut cependant arriver
que cet organisme reproche à un médecin du secteur 2 le montant trop élevé de
ses honoraires. Les cas litigieux peuvent conduire à des contentieux entre le
médecin et les Caisses de Sécurité Sociale.
Vous devez considérer la
somme qui vous reste à charge après l'intervention des deux organismes de remboursement
(Sécurité Sociale et complémentaire santé) et juger si ce niveau de dépassement
d'honoraires médicaux est justifié.
Sachez que tout médecin doit afficher
le prix de ses actes dans la salle d'attente.
La feuille de soins des médecins
indique clairement si le médecin est conventionné ou non et s'il exerce en secteur
1 ou en secteur 2.
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formules gapassurance santé, vous bénéficiez de garanties immédiates parce
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De plus, vous profitez aussi de la
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(Voir aussi la Question santé : " Comment
être remboursé(e) automatiquement sans devoir envoyer mes décomptes de Sécurité
Sociale ? ")
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